衡量医疗体制的两个坐标：筹资与供给

　　衡量一个国家的医疗卫生体制主要看两个方面：一是看筹资，病人看病最后由谁买单;二是看医疗供给体制，医疗服务由谁提供。这个分析框架很有趣，中国存在的代表性问题，就是看病贵和看病难，恰好就在这两个坐标上。

　　我下面举几个有代表性的例子。英国是一个比较极端的情况，从买单角度来说，它主要是通过全民医疗保健体制来买单，公立医院占主导地位。印度恰好是一个相反的极端，看病买单由病人自己掏腰包，而绝大多数医疗机构是私立的。德国的体制正好是印度与英国的折中，既有效率又兼顾公平，是我个人认为比较理想的体制。

　　那么中国的医疗体制是什么样的呢?中国在改革开放之前比较偏重于英国的体制，但现在呈现出二元化的特点，即从管理上看，特别是医疗机构的人事管理高度集中，保留了计划经济的重要特点，但从资金来源看，又非常接近于国外的民营医疗机构，是十分市场化的。就从全国医院的情况来看，90%的收入都来自市场，来自病人，来自医疗保险，只有10%来自政府。

　　对比美国的医改，从1907年老罗斯福开始，解决全民医保就搞了整整一个世纪，到奥巴马政府才开始着手解决看病贵的问题。美国的人均医疗费用是全世界最高的，有18个GDP百分点花在医疗上，是美国经济体中最大的行业。在一项关于看病贵是否影响就医的跨国问卷抽样调查里，20%的美国人认为有影响，也就是说美国医改花了很多钱，但同时又没有解决全民医保的问题，这是批评美国医改的最大理由。

　　可以说，与美国相比，我们的医改需要两线作战，更加艰巨。从2009年新医改到现在，据统计数字95%的中国人口已经入了社保，但是据前人保部副部长在2013年的健康产业论坛上说，三大医保中很大一部分是重复计算。中国的医疗产业发展速度很快，如果按照美国的发展速度，今后50年中国要面临的就是今天美国的情况，投入大、效率低。

　　中国医改：体制机制成为改革软肋

　　中国医改就是在经济增长得很快，健康方面仍存在改善空间的背景下进行了改革。截至2013年，人均医疗费用是1800元，占GDP比重的5个点。这5个点还有很大的改进空间，其中有三个最严重的浪费：

　　一是人群、地区之间医疗资源分配的不公平，小部分人占用了大量的医疗资源，每个三甲医院和公立医院都有特殊病房和干部病房。

　　二是“以药养医”，在5个点的医疗费用上，2.5个点花在药品费用上，这个比重是全世界最高的，没有一个国家花费这么多在药品上!这意味着很多人吃了很多不该吃的药，病不仅没治好还产生副作用。

　　三是医疗条件的短缺，比如各大三甲医院排队难、儿童就医难等问题，这引发我们思考，为什么在所有东西都过剩的今天，医疗服务系统仍然解决不了短缺的问题?

　　医改的目标：看病贵与看病难

　　首先要解决看病贵的问题，就是降低医疗费用中个人的、自费部分在医疗中的比重。医疗费用分为个人费用、政府支出和社保支出。

　　我认为，中国将来从筹资角度比较理想的目标应该把个人现金的比重控制在20%或以下，这个我称之为“橄榄型”的筹资结构，非政府保险占比较大的比重，政府与个人占比较小的比重。如果政府税收比重过大就很容易像欧洲国家那样，一旦经济下坡就会牵扯到社会保险，出现政局动荡的连锁反应。

　　其次是看病难的问题。从医生的教育结构来看，2005年200万医生当中，本科以上教育水平只有1/3，其他都是所谓的“赤脚医生”。一方面我们缺乏医生，一方面又存在大量人才资源浪费，近十几年来医学院每毕业7人，医院却只增加了1人。更重要的问题是，我们中国最优秀的人才可能根本就没有进医学院!

　　为什么医生这个职业在中国没有吸引力?

　　在中国，医生和医院是雇员与雇主的关系，毕业去了社区医院就意味着前途黑暗，去了三甲医院就是星途坦荡。在这种就业体制下，开诊所这条路是被堵死的，大量毕业生出来找不到工作。此外，中国医生的收入与社会平均工资基本持平，但是对比医疗方面比较先进的国家，医生收入达到3-4倍才是比较合理的。

　　医改的高频词：“公益性”

　　什么才是真正的公立医院?那些占了我国医疗服务市场2/3还多的公立医院，90%的收入来自市场和医疗保险，只有10%来自于政府，但是它们也号称是公益性和非盈利医院，完全是挂羊头卖狗肉。比照其他国家的惯例，公立医院应该是精神病医院、传染病医院、老少边穷地区的医院、部队医院等只能由政府投钱的不赚钱医院，这类医院对病人是免费或低价开放的。

　　在我看来，中国的公立医院比重不需要太大，占医疗机构的1/4就行，但必须名副其实。剩下的所谓“公立医院”，政府应该放权，特别是人事权，成立董事会独立发展，成为真正意义上的社会性非营利医院，政府只要负责监督就可以了。

　　在医生资源方面，让大多数医生成为自由职业者，与医院建立多元化的合同。参照国外经验，建立弹性的合同关系，把设备与专家资源社会化，只有在这样的体制下，医生的多点执业才不是一句空话。