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医保基金常态化监管,重点有哪些?
发布日期:2023-11-15  发布机构: 阅读数量:217

近日,多地开展2023年国家医保基金飞行检查工作。自今年8月全面启动以来,2023年医保基金飞行检查工作已进展大半。通过飞行检查,能够查处一批违法违规的大案要案,对医保领域违法违规行为形成强力震慑,飞行检查敢于较真碰硬,彰显了医保基金监管的强硬力度,对被检对象是一次深入的“健康”体检。

不过,飞行检查只是医保基金全链条监管中的其中一个环节。根据今年5月国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,将从飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五个维度出发,以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化,更好维护医保基金安全、合理、规范、高效使用。

骗保手段更趋隐蔽、更加专业

基金监管形势依然严峻复杂

近年来,通过专项检查、交叉检查、专项整治和日常监管相结合,推动形成了医保基金监管的高压态势。目前,定点医药机构明目张胆的骗保行为有所遏制。但与此同时,也要清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。好解决的问题逐步得到解决,还有很多难题需要监管部门寻找解决的办法。

一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,有些骗保行为从台前转到了幕后,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,欺诈骗保和医疗腐败交织在一起,监管难度不断加大。例如利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊,可收费医用耗材品规繁杂、归类困难、无法精确界定收费标准等“空子”,重复收费、套用项目收费、超标准收费等。

二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网 医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展,对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。比如,随着DRG/DIP医保支付方式改革的全面广泛开展,医疗机构从对轻重症患者一律“来者不拒”变为“挑轻推重”,由“过度医疗和服务”转为“服务不足”,将住院成本向门诊转移、将医保费用向自费转移等。再如,近日上海市静安区法院开庭审理的一起长护险诈骗案件引发社会广泛关注,护理员利用打卡漏洞,虚报工作频次、时长,骗取医保基金的情况,为长护险基金监管敲响了警钟。

三是医保监管的力量不足,监管执法体系不健全,各方监管责任也有待进一步落实。一方面是人员队伍数量不足,基层医保部门监督人员往往身兼数职,无法将医保监督工作常态化,难以达到全覆盖要求,另外专业人员欠缺,很难保证监管的深度及持续性。另一方面是专业素养有待提升,医保业务专业性较强,涉及医学、药学、统计、会计等多个学科,需“懂行”才能查出问题,否则就只能看到表面上的东西,深层次的问题则依然存在,监管工作质量难以提高。

“三个结合”“五个常态化”

加快推进基金监管常态化

国家医保局成立以来,不断探索实践,积累了一些行之有效的监管经验。具体来说,可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

一是点线面结合,推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中,飞行检查侧重于点,专项整治侧重于线,日常监管侧重于面,这三者有机结合、相辅相成。通过点线面相结合,努力做到检查一个、查透一个、规范一个,这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

比如今年,国家医保局就把骨科作为专项整治的重点内容之一,利用这些检查办法,对定点医疗机构进行排查整治,促进整个骨科领域的全面规范。接下来,再转入常态化的日常监管,并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等,提升日常监管的专业化、规范化水平。

二是现场和非现场相结合,推动智能监控常态化。医保基金监管涉及主体、环节众多,现场检查受限于诸多条件,往往覆盖面有限,亟需运用现代信息技术寻求破解之道,用新技术赋能。医保智能监控就是目前寻求的解决之道,利用智能监控系统,能够实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控,让基金监管关口前移,自动拦截“明确违规”的行为,提示违反合理使用类规则的“可疑”行为,成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

根据国家医保局统一部署,预计到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,初步实现全国智能监控“一张网”;到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。

三是政府监管和社会监督相结合,推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围,不断完善社会监督制度,畅通举报投诉渠道,全面推进举报奖励制度的落实。今年1月1日开始实施的新版《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,并结合各地实际情况,规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低200元的奖励金额下限,充分发挥奖励激励作用,积极鼓励、引导群众参与社会监督。

据统计,今年上半年,全国医保部门收到举报投诉2137件,通过办理群众举报,追回医保基金4233万元,并处行政处罚765万元。同时,国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起,涉及违规资金超6000万元。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

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