医保基金监管，最新方向公布......

01、多部门参与医保基金监管、加强数据共享与监测

5月30日，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），在贯彻落实党中央、国务院决策部署下，扎实推进医保基金使用常态化监督工作。

值得注意的是，国务院办公厅截至目前已经两次专门就医保基金监管工作发文，上一次的文件是2020年7月9日发布的《关于推进医疗保障基金监督制度体系改革的指导意见》。

与此同时，针对深度影响医药产业的带量采购，国务院办公厅仅于2021年1月28日发布《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》国办发〔2021〕2号一文。医保基金监管的重要程度可见一斑。

从2020年的改革医保基金监督制度体系到今年的加强医保基金使用常态化监管，在更成熟的监管制度之下，医保基金监管的力度与广度将更有保证。

根据国务院办公厅最新的医保基金监管意见：

1、医保基金监管将更强调卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门的多方参与；

2、医保基金监管将更加常态化，包含飞行检查、专项整治、日常监管、日常监管、社会监督5个方面；

3、医保基金监管制度建设继续完善，比如建立健全信用管理制度，对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。

未来，多个主管部门将深度参与医保基金监管。

《实施意见》要求强化行业部门主管责任——卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。 在专项整治中，强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

在完善部门间协同监管机制中，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》国办发〔2020〕20号曾明确规定，建立综合监管制度，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。 其中，医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为； 卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为； 市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为； 审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处； 公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查； 其他有关部门按照职责做好相关工作。

02、医保监管领域明确，这些药品、耗材是重点

结合近期医保动作，医保基金监管重点已经浮出水面。

国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》指出，整治重点主要聚焦三个方面：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作；

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情況予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击；

三是聚焦虛假就医、医保药品倒卖等重点行为。

具体来看，重点监测、重点关注的药品包括西药，如人血白蛋白注射剂、阿托伐他汀口服常释剂型、贝伐珠单抗注射剂等；中成药如复方丹参片（丸、胶囊、颗粒、滴丸）、麝香保心丸、安宫牛黄丸等；中药饮片如党参片、当归、金银花等。耗材包括血液灌流（吸附）器及套装、磁定位治疗导管、血液透析滤过器、大血管（≤7mm）封闭刀头等（具体名单见文末附件）。

目前，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委正加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。

2023年4月，全国各地已经启动新一轮欺诈骗保专项整治工作，直到12月底，多部门将按照当年整治重点开展联合整治工作。

今年来，国家医保局已经发布了三期关于药房/药企/医院违法违规使用医保基金典型案例，涉及药房/药企数量达到30家。

骗保手段包括药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算；医院串换项目收取频谱心电图等行为。骗保涉及金额从几万到几百万不等。

在国家医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域是飞检重点，今年，检查范围和力度继续扩大。

国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中披露的医保重点违法违规行为有，定点医疗机构包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；虚构医药服务项目等；定点药店包括串换药品；伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等；参保人员包括伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等（具体见文末附件）。

03、通过大数据锁定违法行为，实现精准打击

未来，医保基金常态化监管叠加智能监控，药品、医用耗材进销存实时管理等将成为可能，药企市场准入环境也将生变。

目前，全国统一医保信息平台已经建设完成，可以动态采集分析业务数据，实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，全方位、全流程、全环节智能监控。

同时，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用成为趋势。

相关部门正在加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

之后，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。

《实施意见》还提出，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

多部门加强常态化医保基金监管之下，药品耗材的院内准入与使用等环节也不得不向更精细化、更学术等方向转型。

来源：赛柏蓝；作者：颜色